安庆秉风医院

患者住院告知书

姓名:       性别:   年龄:   科别:       床号:     住院号:

患者：

为保障您在我院住院治疗期间的合法权益，先就诊疗，护理过程中患者的知情同意权和自主决定权及住院事项作以告知。

一、知情同意权

医务人员应向您告知您的病情，医疗措施和治疗方案及医疗措施或治疗方案所带来的积极与消极作用，特别是医疗风险等情况。医务人员应当用通俗语言和热情耐心态度如实给您解答。

二、自主决定权

您在充分理解的基础上，您可就医务人员所提供的医疗措施或治疗方案作出选择，如：

1、有权自主决定接受不接受任何一项医疗服务，(如：药物、检查、手术、治疗)并有权知道相应的后果。如您不接受某项医疗措施应签字。

2、有权决定出院、转院。但必须在病情稳定的前提下决定出院、转院。同时签署要求《转、出院同意书》，这说明病人的出院、转院与院方意见相悖。

三、患者住院期间必须应有家属陪护，以便患者有什么病情变化能及时发现及时报告医师及时抢救，同时也能防止其它意外。

四、患者住院期间不准擅自离院，不准外购药物自服，否则出现一切后果院方不承担任何责任。

其他

告知医师签字：时间：患者签字：时间：

患者亲属签字：时间：亲属与患者的关系：